Руководителю 
Управления Роспотребнадзора 
по Амурской области
О.П. Кургановой

Заявление
о выдаче санитарно-эпидемиологического заключения
о соответствии санитарным правилам факторов среды обитания,
условий деятельности юридических лиц, индивидуальных
предпринимателей, а также используемых ими территорий,
зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования,
транспортных средств
Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (индивидуального предпринимателя) ________________

Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства физического лица (индивидуального предпринимателя)  

ИНН  

ОГРН/ОГРНИП  

Фактический адрес осуществления деятельности (выполнения работ, оказания услуг)

Фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, адрес электронной почты контактного лица

Наименование вида деятельности (выполняемых работ, оказываемых услуг)

К заявлению прилагаются следующие документы  

Заявитель (уполномоченный представитель заявителя)  

(должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), печать (в случае, если имеется), реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (для уполномоченного представителя)
Способ получения результата предоставления государственной услуги (электронный документ или бумажный носитель)  

Заполняется уполномоченным должностным лицом территориального органа Роспотребнадзора

Заявление принято	«		»		20		г., зарегистрировано в журнале под №		

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность сотрудника, принявшего заявление)